|
Uw naam:
|
|
|
Uw e-mail (verplicht)
|
|
|
Straatnaam + huisnummer:
|
|
|
Postcode:
|
|
|
Woonplaats:
|
|
|
Telefoonnummer:
|
|
|
Geboortedatum:
|
|
|
Datum bevalling:
|
|
|
1. Hoe verliep de bevalling? (meerdere antwoorden mogelijk)
|
probleemlooslangdurige uitdrijving (> een uur geperst)tangverlossingvacuümpompforse expressie tijdens uitdrijving (krachtig meeduwen op de buik)ruptuur (ingescheurd)episiotomie (ingeknipt)afwijkende hoofdligging, een klemmend armpje van de babykeizersnede
|
|
2. Wat zijn uw klachten?
|
lage rugklachten, ga naar vraag 3bekkenklachten, ga naar vraag 3problemen met plassen, ga naar vraag 6problemen met ontlasten, ga naar vraag 11problemen tijdens de gemeenschap, ga naar vraag 14verzakkingsklachten, ga naar vraag 17
|
|
3. Waar zit de pijn precies?
|
stuitjelage ruglinks en/of rechts van de lage rug ter hoogte van het bekken (SI-gewricht)schaambeenheupenliezenanders
|
|
3a. Kunt u het antwoord 'anders' nader specificeren?
|
|
|
4. Straalt de pijn uit?
|
janee
|
|
4a. Indien ja, waarnaar toe?
|
|
|
4b. Indien ja, hoe ver?
|
|
|
4c. Indien ja, wanneer?
|
|
|
5. Bent u wel eens bang dat door bewegen de klachten verergeren of dat u iets kan beschadigen?
|
janee
|
|
6. Heeft u weleens urineverlies?
|
janee
|
|
7. Hoe vaak gaat u 's overdag naar het toilet?
|
1 tot 3 keer4 tot 7 keer7 tot 12 keer
|
|
8. Hoe vaak gaat u 's nachts naar het toilet?
|
0 keer1 keer2 tot 3 keer4 tot 6 keer
|
|
9. Heeft u weleens last van urineverlies bij hoesten, niezen, persen, springen, tillen?
|
janee
|
|
10. Heeft u vaak aandrang of moeite om de plas op te houden?
|
janee
|
|
11. Hoe vaak heeft u ontlasting?
|
1 tot 3 keer per dag1 keer per dag1 keer per 2 dagen1 keer per 3 dagenanders
|
|
11a. Kunt u het antwoord 'anders' nader specificeren?
|
|
|
12. Heeft u moeite met ontlasten?
Moet u veel persen voordat er ontlasting komt?
|
janee
|
|
13. Verliest u weleens ongewild ontlasting of windjes?
|
janee
|
|
14. Bent u seksueel actief?
|
janee
|
|
15. Ervaart u klachten op seksueel gebied?
|
janee
|
|
16. Heeft u pijn tijdens gemeenschap?
|
janee
|
|
17. Heeft u een drukkend gevoel op de bekkenbodem?
|
janee
|
|
18. Heeft u het gevoel dat er iets uit de vagina of anus komt?
|
janee
|
|
18a. vagina
|
janee
|
|
18b. anus
|
janee
|
|
19. Is er nog iets vergeten wat mogelijk een verband kan houden met uw klachten?
|
|
|
20. Heeft u nog vragen?
|
|
