Vragenlijst postpartum

    Uw naam:

    Uw e-mail (verplicht)

    Straatnaam + huisnummer:

    Postcode:

    Woonplaats:

    Telefoonnummer:

    Geboortedatum:

    Datum bevalling:

    1. Hoe verliep de bevalling? (meerdere antwoorden mogelijk)

    probleemlooslangdurige uitdrijving (> een uur geperst)tangverlossingvacuĆ¼mpompforse expressie tijdens uitdrijving (krachtig meeduwen op de buik)ruptuur (ingescheurd)episiotomie (ingeknipt)afwijkende hoofdligging, een klemmend armpje van de babykeizersnede

    2. Wat zijn uw klachten?

    lage rugklachten, ga naar vraag 3bekkenklachten, ga naar vraag 3problemen met plassen, ga naar vraag 6problemen met ontlasten, ga naar vraag 11problemen tijdens de gemeenschap, ga naar vraag 14verzakkingsklachten, ga naar vraag 17

    3. Waar zit de pijn precies?

    stuitjelage ruglinks en/of rechts van de lage rug ter hoogte van het bekken (SI-gewricht)schaambeenheupenliezenanders

    3a. Kunt u het antwoord 'anders' nader specificeren?

    4. Straalt de pijn uit?

    janee

    4a. Indien ja, waarnaar toe?

    4b. Indien ja, hoe ver?

    4c. Indien ja, wanneer?

    5. Bent u wel eens bang dat door bewegen de klachten verergeren of dat u iets kan beschadigen?

    janee

    6. Heeft u weleens urineverlies?

    janee

    7. Hoe vaak gaat u 's overdag naar het toilet?

    1 tot 3 keer4 tot 7 keer7 tot 12 keer

    8. Hoe vaak gaat u 's nachts naar het toilet?

    0 keer1 keer2 tot 3 keer4 tot 6 keer

    9. Heeft u weleens last van urineverlies bij hoesten, niezen, persen, springen, tillen?

    janee

    10. Heeft u vaak aandrang of moeite om de plas op te houden?

    janee

    11. Hoe vaak heeft u ontlasting?

    1 tot 3 keer per dag1 keer per dag1 keer per 2 dagen1 keer per 3 dagenanders

    11a. Kunt u het antwoord 'anders' nader specificeren?

    12. Heeft u moeite met ontlasten?
    Moet u veel persen voordat er ontlasting komt?

    janee

    13. Verliest u weleens ongewild ontlasting of windjes?

    janee

    14. Bent u seksueel actief?

    janee

    15. Ervaart u klachten op seksueel gebied?

    janee

    16. Heeft u pijn tijdens gemeenschap?

    janee

    17. Heeft u een drukkend gevoel op de bekkenbodem?

    janee

    18. Heeft u het gevoel dat er iets uit de vagina of anus komt?

    janee

    18a. vagina

    janee

    18b. anus

    janee

    19. Is er nog iets vergeten wat mogelijk een verband kan houden met uw klachten?

    20. Heeft u nog vragen?

    Dit formulier wordt opgestuurd aan:
    Praktijk voor bekkenfysiotherapie J.T.M.Ernst
    Nieuwe Weg 5-07
    7261 NL Ruurlo