Vragenlijst postpartum

Uw naam:
Uw e-mail (verplicht)
Straatnaam + huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Datum bevalling:
1. Hoe verliep de bevalling? (meerdere antwoorden mogelijk) probleemlooslangdurige uitdrijving (> een uur geperst)tangverlossingvacuĆ¼mpompforse expressie tijdens uitdrijving (krachtig meeduwen op de buik)ruptuur (ingescheurd)episiotomie (ingeknipt)afwijkende hoofdligging, een klemmend armpje van de babykeizersnede
2. Wat zijn uw klachten? lage rugklachten, ga naar vraag 3bekkenklachten, ga naar vraag 3problemen met plassen, ga naar vraag 6problemen met ontlasten, ga naar vraag 11problemen tijdens de gemeenschap, ga naar vraag 14verzakkingsklachten, ga naar vraag 17
3. Waar zit de pijn precies? stuitjelage ruglinks en/of rechts van de lage rug ter hoogte van het bekken (SI-gewricht)schaambeenheupenliezenanders
3a. Kunt u het antwoord 'anders' nader specificeren?
4. Straalt de pijn uit? janee
4a. Indien ja, waarnaar toe?
4b. Indien ja, hoe ver?
4c. Indien ja, wanneer?
5. Bent u wel eens bang dat door bewegen de klachten verergeren of dat u iets kan beschadigen? janee
6. Heeft u weleens urineverlies? janee
7. Hoe vaak gaat u 's overdag naar het toilet? 1 tot 3 keer4 tot 7 keer7 tot 12 keer
8. Hoe vaak gaat u 's nachts naar het toilet? 0 keer1 keer2 tot 3 keer4 tot 6 keer
9. Heeft u weleens last van urineverlies bij hoesten, niezen, persen, springen, tillen? janee
10. Heeft u vaak aandrang of moeite om de plas op te houden? janee
11. Hoe vaak heeft u ontlasting? 1 tot 3 keer per dag1 keer per dag1 keer per 2 dagen1 keer per 3 dagenanders
11a. Kunt u het antwoord 'anders' nader specificeren?
12. Heeft u moeite met ontlasten?
Moet u veel persen voordat er ontlasting komt?
janee
13. Verliest u weleens ongewild ontlasting of windjes? janee
14. Bent u seksueel actief? janee
15. Ervaart u klachten op seksueel gebied? janee
16. Heeft u pijn tijdens gemeenschap? janee
17. Heeft u een drukkend gevoel op de bekkenbodem? janee
18. Heeft u het gevoel dat er iets uit de vagina of anus komt? janee
18a. vagina janee
18b. anus janee
19. Is er nog iets vergeten wat mogelijk een verband kan houden met uw klachten?
20. Heeft u nog vragen?

Dit formulier wordt opgestuurd aan:
Praktijk voor bekkenfysiotherapie J.T.M.Ernst
Nieuwe Weg 5-07
7261 NL Ruurlo